产科战场基本功 ：阴道检查

　　阴道检查是产科医生的基本功，应该如何熟练掌握呢？

　　作者：格格

　　孕妇接受阴道检查，需要检查者的耐心、温柔和理解，以及产妇是否、何时、由谁和怎样进行阴道检查具有掌控。良好的护理是以细腻的情感服务满足产妇需求，并获取所需的数据。如果检查是为了获取必须的信息，那么检查时产妇是否能放松很重要。

　　检查准备

　　理想情况下，看护者不仅能进行临床评估，还能注意到产妇需要情感支持和准备信息。产时阴道检查应该考虑以下原则：

　　首先，与产妇在一起有利于观察其产程进展方式和产妇的反应。

　　宫缩频率、持续时间和质量怎样？

　　产妇怎样应对？

　　产妇是否活动或在宫缩间歇活动？

　　产妇的本能体位是什么？

　　在以上基本观察之后，看护者应该询问是否认为阴道检查有助于其产程进展。一些产妇可能接受这些信息而配合阴道检查，另一些可能尚未做好准备。此时，应向产妇解释阴道检查获取信息的重要性，而不是未经许可就进行阴道检查。

　　在检查前让产妇排空膀胱，然后仰卧在舒服稳固的床上，最好在头下放一个枕头。如果产妇仰卧不舒服，可采取半卧位，在臀下垫一个枕头。产妇双腿应该支撑起来，膝盖弯曲并分开，足底一起或单个平放在床面上。

　　有经验的执业者常用其他体位进行阴道检查（手膝位、站位、坐位或蹲位），这样能够评估胎头下降和宫颈扩张。然而，当需要详细资料时，最好要求产妇暂时躺下，而不是简单的重复检查。

　　获得产妇许可后，要解释阴道检查的每一步骤。如果产妇要求停止应随时终止检查，并询问产妇接受检查的反馈信息。一些产妇在接受阴道检查时常有恐惧心理，甚至可能无法忍受，尤其是检查者操作不熟练或未考虑到产妇的不适时。这些产妇常常是以前经历过创伤（例如性虐待或粗暴和草率的阴道检查）。为了时她们能接受阴道检查，需要检查者的耐心、温柔和理解，以及产妇是否、何时、由谁和怎样进行阴道检查具有掌控。

　　阴道检查步骤

　　临床检查者洗净并温暖双手，运用四步触诊技术，开始稳固而温和地腹部触诊。

　　首先确定胎背的位置和方向。（朝向母亲腹壁或脊柱）

　　估计胎儿体重。运用触诊技术并参考产妇当前及孕期资料作出评估。

　　下一步是估计子宫紧张度。宫缩期和宫缩间歇期温和地在子宫底部触诊。

　　此时也是评估胎心率和产妇生命体征的好时机。为了得到准确的评估结果要给予产妇更长免受干扰的独处时间。

　　下一步，检查者得到产妇同意后开始阴道检查。

　　宫缩间歇期，检查者先插入一个手指（食指），然后是两个手指（增加中指），稳固而温和地贴着阴道后壁缓缓进入，避免压迫尿道。同时要求母亲放松阴道肌肉。没有母亲的合作与主动放松，这种检查对她来说是很不舒服的，也难以得到准确的评估结果。

　　宫颈评估

　　位置：宫颈口居前、居后还是居中？当宫颈居后时，有时仅能刚刚触及，不能够评估其扩张与否。这时，检查者可以温和而稳固的用力触到宫颈口，用手将其推向前方。另一种有效方法是让产妇在臀下放一个拳头而使骨盆向前倾斜，这样能使宫颈更易触及。

　　软硬度：宫颈组织的软硬度，宫颈口是富有伸展性与柔软性的，还是坚韧的？随着产程进展，宫颈应变得更柔软且易于扩张，硬而厚的宫颈是不正常的。

　　消退：宫颈管有多长？宫颈管至少能容纳一个手指，否则难以评估其消退程度，但是也并不是不可能。临产前宫颈管长度从1-4cm不等，宫颈管长度以“cm”为单位、用“消退”来表达是最合适的。宫颈管完全消退时，宫颈像“纸”一样薄。

　　扩张：不用手扩张，以“cm”为单位怎样测量宫颈张开的程度？6-7cm及以下各值是对宫颈扩张的评估，手指的宽度和手指间不同程度的张开距离需要从实践中获得认知。临床实践工具包括常用的不同尺寸骨盆出口测量器塑料模型。最后3cm（从7cm到宫颈完全扩张）较容易评估，因为此时能够估测一侧宫颈边的宽度、张开宫颈的边间的距离和子宫下段形成是否良好。虽然常用“10cm”表示宫颈完全扩张，但是实际测量的完全扩张程度可能与此有所不同，可能9-12cm，其大小取决于胎头直径。

　　胎膜：胎膜完整还是破裂？先露部的羊膜囊较大时容易感觉到胎膜，但这样可能难以评估胎方位。检查者应该学会辨别胎头顶部胎膜光滑的感觉，它与破膜后胎儿头皮的触觉不同。

　　罕见的宫颈条件

　　“拉链”宫颈：子宫颈很薄，宫颈口黏着而未张开。有时，在宫缩时插入一两个手指左右牵拉扩张，可以使宫颈管完全消退。随着黏液性分泌物释放排出，宫颈口的打开就像“拉链”一样，有时仅一次宫缩，宫颈就能从1cm扩张至3-4cm。用手牵拉扩张宫颈口时，毛细血管破裂会有血性黏液排出，称“见红”。

　　宫颈坚硬：宫颈可能有部分扩张，但是厚而缺乏弹性，宫缩时也没有变形。这可能是原发性宫颈功能不全或宫颈水肿的结果。宫颈水肿是由于宫缩时胎头衔接不良或胎头不均匀压迫所致。前者永远不会软化和消退；后者在潜伏期或活跃早期可能变薄和扩张，但是在活跃晚期可能变得更加肿胀。

　　几乎触不到宫颈口：子宫下段很薄，胎头位置也较低，检查发现在宫颈管酷似完全消失。有时仔细检查后可能发现在宫颈口处有一个小小的凹陷。

　　持续存在的宫颈“前唇”：当大部分宫颈回到胎头后面时（在胎头侧面或后面触不到宫颈），宫颈前唇夹在耻骨和胎头之间。变换母体体位、时间和耐心常能解决这一问题。如果感觉宫颈组织富有弹性，可用手复位。

　　胎先露

　　是胎头吗？重要的是考虑到先露部可能不是头，否则有可能遗漏臀位的诊断。单臀的检查结果酷似一位置不正的胎头，但是它没有骨缝或囟门的感觉，其主要部分感觉软而有弹性，就像产瘤。鉴别方法除了超声外，就是用无菌窥器检查，发现有露出来的毛发就可以断定是头先露。

　　什么是胎头位置？在两侧坐骨棘之间的假想水平面上下，胎头颅骨最低点到达的位置。

　　阴道检查评估胎头位置：

　　胎头下降位置，以胎头居于坐骨棘水平上或下的厘米数来表示，坐骨棘水平标记为零。当胎头仍未进入骨盆时，先露部分被认为是“浮动”。

　　检查者首先找到一侧坐骨棘，以惯用手进入母体骨盆可以很容易触及它（右利手者触及右侧坐骨棘）。中骨盆正常产妇的坐骨棘是钝的，有时不易触及，因此要找到它需要反复实践。找到骶棘韧带，用两个手指顺其从骨盆中线向着骨盆侧壁触摸到韧带起点处，即可找到坐骨棘。因为骶棘韧带起点是阴部神经通过的位置，因此检查者在此处施压时，产妇会感觉微痛。

　　其次，检查者要比较胎头最低点与坐骨棘水平的关系，评估胎头高低。最为重要的是在胎头上施加足够的压力以找到骨感，避免将胎臀误诊为胎头。

　　另有一个不太精确、但对初学者很有用的方法：检查者的手指完全插入阴道，触到胎头之前的深度。估测手指长度的平均数：

　　（一）如果胎头漂浮，完全插入阴道的手指不能触及胎头。如果胎头开始下降，但仍在坐骨棘水平以上，完全插入阴道的手指指尖刚刚能触及胎头。

　　（二）如果胎头达到坐骨棘水平，检查者手指进入一半时即可触及胎头。

　　（三）胎头较低时，手指很容易触及胎头。

　　胎头下降的评估，就像产时许多侵入性检查一样，一个检查者与另一个检查者的检查结果都是不精确且相互间有所不同的。当第二产程较慢时，产程进展可能是渐进的，胎头可能是以毫米而非厘米的速度下降。当产程出现问题时，有同一检查者进行连续性检查是很重要的。

　　在活跃期胎头位置仍然很高时，尤其是初产妇，应该考虑胎头位置异常或有绝对性头盆不称。

　　评估胎方位：触诊胎头矢状缝和囟门，判断它们与母体骨盆的关系。

　　第一步，最容易触到的标志是矢状缝。产程早期，在骨盆入口处胎头倾势不均有时是正常的。但在大多数产程中，大约在胎头达到中骨盆时，良好的胎头定位是矢状缝在骨盆右斜径或右斜径上，也可能在横径上。在第二产程，当内旋转正常发生时，胎头旋转45-90度，矢状缝就会位于骨盆前后径上。

　　如果仅在耻骨弓下触及矢状缝，即表明胎头倾势不均。

　　如果未能触及矢状缝，可能有严重的胎头倾势不均，常常是后不均倾位（胎头后顶骨接近产妇背部），矢状缝常在耻骨联合下发生重叠。

　　第二步顺着矢状缝触诊胎头囟门。后囟门较小，有3个边缘，实际上感觉它并不像一个三角形。与后囟门相比，前囟门要大的多，它有4个边缘，形状像菱形。

　　即使无法准确找到囟门，胎头位置异常也常常被发现。重要的是要注意到胎头与骨盆的适应程度。当胎头位置异常时，它与骨盆的适应较差，检查时会感觉胎头占满了骨盆前部，就像坐在耻骨联合上，同时感觉骨盆后部空虚。

　　评估胎头俯屈程度

　　胎头在枕前位俯屈良好时，在骨盆右斜径或左斜径上很容易触到后囟门而触不到前囟门。当前囟门能够触及时，胎儿常常处于枕后位，胎头俯屈不良。

　　评估胎先露塑形

　　塑形是指胎头颅骨发生重叠，是产时胎头对压力的一种正常反应。塑形会使胎头顺应骨盆形状，紧密贴合骨盆内壁而通过。塑形常常是胎头下降必须的。然而，胎头塑形过度或塑形发生较早，那么塑形就可能是难产的一个迹象。结合产程时间，评估胎头塑形程度、胎头下降位置、估计胎儿体重和其他的可变因素，能够帮助看护者评估产程异常。胎头塑形会使囟门不易扪清，而骨缝扪起来感觉是凸的。

　　评估产瘤

　　产瘤是指胎儿头皮组织内的液体积聚，是压力作用于胎头的结果。常发生于第二产程胎头快速下降时，也可发生于胎膜破裂后的第一产程活跃期。有时，“产瘤”实际上可能是未确诊的胎臀（柔软似海绵）而不是胎头，也可能是胎头枕后位或胎头受压不均所致。产瘤较大时，难以准确评估胎方位和胎头下降程度，有时会误认为是胎头下降。严重的产瘤常表现为胎头很低，但事实上胎头根本没有下降。

　　评估胎头对宫颈的作用

　　胎头是否均匀压迫在宫颈上？或感觉宫颈像一个“空袖子”？当胎头位置异常时，常常发现宫颈软而有弹性，但是宫缩时胎头不能压迫在宫颈上，给人衔接不良的感觉，而不是前面描述的宫颈坚硬。

　　阴道和骨盆

　　阴道肌肉是软而富有弹性，还是紧张而缺乏弹性？

　　是否有明显的骨盆异常？准确的说，骶骨平直、对角径短小、坐骨棘凸出、耻骨弓狭窄、尾骨上翘，还是感觉骨盆大体正常？